海外での治療と公的医療保険|海外療養費制度の仕組みと旅行保険との関係

海外で急な病気やけがの治療を受けたとき、日本の公的医療保険には海外療養費という払い戻しの制度があります。ただし、払い戻される額は、日本国内で同じ治療を受けた場合の保険診療の基準で計算した額が上限で、現地で支払った全額が戻るわけではありません。さらに、手続きは帰国後の申請で、一度は全額を立て替える必要があります。そのため、海外旅行保険は、公的制度を補うものとして位置づけるのが現実的です。このページでは、制度の仕組み、対象となる治療、申請の流れ、旅行保険との関係を整理します。

海外療養費制度とは

日本の公的医療保険(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合、国民健康保険など)は、原則として、日本国内の医療機関で受診した場合に使えます。しかし、海外旅行中などに、急な病気やけがで、やむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合には、帰国後に申請して、払い戻しを受けられる制度があります。これが海外療養費です。

窓口は、加入している公的医療保険の保険者です。会社員の場合は、協会けんぽや、勤務先の健康保険組合、自営業などの場合は、市区町村の国民健康保険の窓口が担当します。

対象となる場合と、ならない場合

治療を目的とした渡航は対象外である点は重要です。また、日本の保険診療で認められていない治療は、払い戻しの対象にならないため、現地で受けた全ての治療が対象になるとは限りません。

払い戻しの金額の考え方

海外療養費の支給額は、日本国内で、同じ病気やけがを治療した場合に、保険診療として計算される額を基準にします。そこから、本人の自己負担分(多くは3割)を差し引いた額が、払い戻されるのが基本の考え方です。

仮の例で考えます(数値は説明用です)。

• 現地での治療費: 200万円
• 日本の保険診療で同じ治療を受けた場合の総額: 40万円
• 自己負担割合: 3割

この場合、日本の基準で計算した40万円の7割にあたる28万円が、払い戻しの目安になります。現地で支払った200万円とは、大きな差があることがわかります。実際の計算は、為替レートの扱いや、高額療養費制度の適用など、制度のルールに従って、保険者が行います。

この差が、海外旅行保険が必要とされる最大の理由です。現地の医療費が高い国ほど、公的制度でカバーされる割合は、小さくなります。

申請の流れと必要書類

海外療養費の申請は、帰国後に行います。一般的な流れは、次のとおりです。

1. 現地で治療を受け、治療費を全額支払う
2. 医療機関から、診療内容明細書と、領収明細書を受け取る
3. 帰国後、加入している保険者に、海外療養費の支給申請をする
4. 保険者が内容を審査し、支給額が決まる
5. 払い戻しが行われる

必要書類は、保険者によって異なりますが、次のようなものが一般的です。

• 療養費支給申請書
• 診療内容明細書(現地の医療機関が作成したもの)
• 領収明細書(現地の医療機関が作成したもの)
• 外国語の書類の日本語訳
• パスポートの写しなど、渡航の事実を確認できる書類

書類は、外国語のものは日本語訳が必要になるので、翻訳の手間も考慮しておきましょう。診療内容明細書の様式は、保険者のウェブサイトなどで案内されている場合があります。

申請の期限

海外療養費を含む療養費の請求は、診療を受けた日の翌日から2年で時効になるとされています。手続きが遅れると、払い戻しを受けられなくなる可能性があるため、帰国したら、早めに手続きを始めてください。

旅行保険との使い分け

海外療養費と、民間の海外旅行保険は、それぞれ役割が違います。

両方を請求する場合の考え方

同じ医療費について、海外旅行保険の保険金と、海外療養費の両方を、満額で受け取れるわけではありません。重複して支払いを受けることはできないため、一方から支払いを受けた場合は、もう一方の請求で、その分が調整されます。実際の取り扱いは、保険者と保険会社のそれぞれの規定に従うため、請求のときに、他の請求の有無を正直に伝えてください。

また、海外旅行保険で、現地の治療費が十分にカバーされた場合は、海外療養費の申請が不要になることもあります。ただし、旅行保険の補償が及ばない部分や、持病による治療などで、海外療養費が役立つ場合もあります。

高額療養費制度の適用

海外療養費も、自己負担額が高額になった場合に、高額療養費の対象になりうるとされています。ただし、適用の条件や、計算の方法は、保険者によって異なる場合があるため、保険者の窓口に確認してください。

公的制度に頼りすぎない準備を

海外療養費は、「安心の保険」ではありません。立て替えの負担、払い戻し額の少なさ、手続きの手間を、よく理解して、海外旅行保険で不足分を補うのが現実的です。保険の上限額の決め方は、治療費用はいくら必要かの記事で説明しています。

申請を円滑に進めるための準備

海外療養費の申請をスムーズにするには、現地の病院で、必要な書類を、その場で依頼しておくことが大切です。診療内容明細書と領収明細書は、帰国後に取り寄せるのが難しい場合があるため、受診したときに、発行を依頼しましょう。日本の保険者が指定する様式がある場合は、事前に入手して、現地の医師に記入を依頼できると、手続きが簡単になります。

また、翻訳が必要な書類が多い場合は、翻訳の依頼に時間がかかることがあります。時効の期限があるため、帰国後すぐに準備を始めてください。

保険者への事前相談

海外で治療を受ける可能性があるときや、受診した後には、加入している保険者に、手続きの流れを問い合わせておくと安心です。保険者によって、必要書類や、窓口の案内が異なることがあります。

よくある質問

海外療養費は、自動的に払い戻されますか。

いいえ。帰国後に、加入している保険者に、自分で申請する必要があります。

海外療養費の窓口はどこですか。

加入している公的医療保険の保険者です。協会けんぽ、健康保険組合、共済組合、市区町村の国民健康保険などです。

海外療養費で、全額が戻りますか。

戻りません。日本の保険診療の基準で計算した額から、自己負担分を引いた額が基準です。現地での支払い額との差は、自己負担になります。

参考・公的情報

• 厚生労働省 — 公的医療保険制度の全体の案内
• 全国健康保険協会(協会けんぽ) — 海外療養費の申請方法の案内
• 外務省 海外安全ホームページ — 渡航先の医療情報